גידולי עור מתקדמים

גידולי עור מתקדמים באזור הפנים, הראש והצוואר שאינם מלאנומה

גידולי עור שאינם מלנומה (NMSC - Non-Melanoma Skin Cancers) בשלב מתקדם הם לרוב קרצינומת תאי קשקש (cSCC) וקרצינומת תאי בסיס (BCC) - מהווים אתגר טיפולי משמעותי, במיוחד באזור הראש והצוואר בו הם נוטים לערב מבנים קריטיים, עצם הגולגולת ובלוטות לימפה צוואריות. שלב “מתקדם” מתייחס למחלה מתקדמת מקומית (Locally Advanced) ושאינה ניתנת לריפוי באמצעות כריתה כירורגית פשוטה או קרינה בלבד, או למחלה גרורתית (Metastatic).

קרצינומת תאי קשקש של העור (cSCC)

גידולי עור מסוג תאי קשקש (cSCC) מתקדם באזור הראש והצוואר מתאפיין בחודרנות מקומית אגרסיבית, סיכון גבוה למעורבות עצבית ופוטנציאל משמעותי לפיזור גרורות לבלוטות לימפה בתוך בלוטת הפארוטיס ובצואר. מעורבות בלוטת הפארוטיס בגרורות ממקור גידול עורי היא בעלת חשיבות רבה, עקב הקירבה לעצב הפנים העובר בתוך בלוטת הרוק. עד לאחרונה, כירורגיה היתה הטיפול העקרי בגידולי עור מתקדמים או במחלה עם גרורות לצואר. הטיפול הגידולי עור מתקדמים מסוג SCC עבר שינוי משמעותי בשנים האחרונות.

עד לאחרונה, כירורגיה וקרינה משלימה הוו את הבסיס לטיפול בגידולים אלה. הטיפול כלל כריתה רחבה של הגידול עם כל הרקמה המעורבת בגידול, לעיתים סחוס או עצם, דיסקציה צווארית הכוללת כריתה של בלוטת הפארוטיס ובלוטות לימפה צוואריות (דיסקציה צווארית), לרוב עם שחזור של החסר העורי ע“י מתלה חופשי או אזורי מורכב. לרוב מדובר בניתוח מורכב וארוך מאוד. טיפול קרינתי משלים (Adjuvant RT) ניתן במקרים עם סיכון גבוה לחזרה של המחלה כגון שוליים חיובים, חדירה נרחבת לאורך עצבים, פריצת גידולמחוץ לקופסית (ENE) בבלוטות הלימפה או ריבוי בלוטות לימפה.

אימונותרפיה (PD-1 Inhibitors): חוללה מהפכה בטיפול ב-cSCC מתקדם מקומית שאינו נתיח או ב-cSCC גרורתי. תרופות כגון צמיפלימאב (Cemiplimab) ופמברוליזומאב (Pembrolizumab) מאושרות כקו טיפול ראשון ומוכיחות שיעורי תגובה (ORR) של כ-50%, עם משך תגובה ארוך. עבודות נוספות הראו כי ניתן לתת את התרופה לפני התערבות כירורגית בניסיון להקטין את היקף הניתוח והתחלואה הנלווית לו.

קרצינומת תאי בסיס (BCC)

למרות ש-BCC ממעט לשלוח גרורות (פחות מ-1%), מחלה מתקדמת מקומית (laBCC) בראש ובצוואר עלולה להיות הרסנית ולגרום לדפורמציות קשות ולחדירה לבסיס הגולגולת, לארובת העין או לחללי הפנים.

גם לגידולים מסוג BCC יש כיום טיפול ביולוגי מותאם.

• מעכבי מסלול Hedgehog (Hedgehog Pathway Inhibitors): מוטציות במסלול ה-Hedgehog (לרוב בגן PTCH1) מהוות את הבסיס המולקולרי להתפתחות BCC. התרופות ויסמודגיב (Vismodegib) וסונידגיב (Sonidegib) משמשות כטיפול הבחירה לחולים עם גיודל מסוג BCC מתקדם, שאינם מועמדים לניתוח או לקרינה, וכן לחולים עם גרורות של BCC. שיעורי התגובה עומדים על 40%-60%, אך השימוש מוגבל לעיתים בשל תופעות לוואי כגון התכווצויות שרירים, אובדן טעם ונשירת שיער המובילות להפסקת טיפול במטופלים רבים.
• אימונותרפיה: עבור מטופלים שפיתחו עמידות למעכבי Hedgehog או שאינם סובלים את הטיפול, אימונוטרפיה מסוג צמיפלימאב (מעכבי PD-1) מאושרת כקו טיפול שני על בסיס נתונים המראים שיעורי תגובה קלינית משמעותית ושליטה ממושכת במחלה.

קרצינומת תאי מרקל (Merkel Cell Carcinoma - MCC)

גידול נוירואנדוקריני נדיר ואגרסיבי במיוחד של העור, המופיע בעיקר באזורים חשופים לשמש בראש ובצוואר וקשור לרוב לזיהום בנגיף הפוליומה (MCPyV).

• ניהול כירורגי ראשוני: מחייב כריתה מקומית רחבה יחד עם ביופסיית בלוטת זקיף (SLNB), עקב סיכון גבוה מאוד (כשליש מהחולים) לפיזור גרורות לימפתי מיקרוסקופי כבר בשלב האבחנה. מעורבות של הבלוטה תחייב דיסקציה צווארית (ביתור צווארי) טיפולי או קרינה לאזור.
• טיפול סיסטמי במחלה מתקדמת: בעבר התבסס הטיפול על כימותרפיה שהדגימה תגובות מהירות אך קצרות מועד. כיום, סטנדרט הטיפול במחלה גרורתית נשען על אימונותרפיה. תרופות מקבוצת מעכבי PD-L1/PD-1 כגון אוולומאב (Avelumab) ופמברוליזומאב מציגות שליטה ממושכת במחלה ושיפור דרמטי בהישרדות הכוללת.

לסכום: גידולי עור מתקדמים בפנים, בצואר ובראש גורמים לפגיעה אסטטית ניכרת, הם יכולים לערב את המערכות לימפטיות, העצביות והשלדיות בראש ובצוואר. הטיפול בהם מצריך שילוב קפדני בין הכירורגים והאונקולוגים. שילוב בין תכנון כירורגי רדיקלי מלווה בשחזור קפדני לבין רפואה מותאמת אישית של אימונותרפיה וטיפולי מטרה, הוא הבסיס למקסום השליטה האונקולוגית תוך שמירה על תפקוד ואסתטיקה.