גידולי בלוטות הרוק

בלוטות רוק

בלוטות הרוק מחולקות לבלוטות רוק גדולות וקטנות.

בלוטות הרוק הגדולות הן בעיקר בלוטות הפארוטיס (בלוטת בת האוזן) ובלוטות הרוק התת-ליסתיות. בלוטות אלה נמצאות באופן סימטרי משני צידי הצואר.

בלוטת הפארוטיס (Parotid Gland), או בלוטת הרוק בת-האוזן, היא הגדולה מבין בלוטות הרוק הגדולות. הבלוטה ממוקמת קדמית ומתחת לאפרכסת האוזן, ובתוכה עובר עצב הפנים (העצב השביעי - CN VII) המחלק אותה ל“אונה שטחית” ו“אונה עמוקה”. העצב יוצא מהגולגולת אל תוך הבלוטה, ומתפצל בתוכה כמו מניפה למספר ענפים המעצבבים את שרירי ההבעה של הפנים ואחראים לתנועות הפנים.

בלוטת הפארוטיס מייצרת רוק דליל ועשיר באנזימים, אשר מופרש דרך צינור ניקוז (צינור ע“ש סטנסון) ישירות לחלל הפה.

הבלוטה מכילה מתוכה מספר קשריות לימפה, אשר המהוות תחנת ניקוז ראשונית לגידולי עור בקרקפת, ברקה ובפנים.

בלוטת הרוק התת-ליסתית: היא הבלוטה השניה בגודלה מבין בלוטות הרוק הגדולות, וכשמה, היא נמצאת מתחת ללסת באופן סימטרי דו צדדי.

גידולי בלוטת הרוק

גידולי בלוטות הרוק נחלקים לגידולים שפירים וגידולים ממאירים. הגידולים הממאירים כוללים מגוון היסטולוגי רחב של למעלה מ-20 תתי-סוגים שונים. בעקרון יש יחס הפוך בין גודל הבלוטה לבין שיעור הגידולים הממאירים בבלוטה. רוב גידולי בלוטות הרוק (80%) נמצאים בבלוטת הפארוטיס.

בלוטת הפארוטיס (Parotid Gland): היא המקור לכ-80% מכלל גידולי בלוטות הרוק. מתוכם, כ-80% הם שפירים. העצב העיקרי המעורב כירורגית וקלינית הוא עצב הפנים (CN VII), המפצל את הבלוטה לאונה שטחית ועמוקה ומהווה אתגר כירורגי מרכזי בגישת הטיפול.

בלוטת הרוק התת-לסתית (Submandibular Gland): מהווה מקור לכ-10%-15% מהגידולים, אך שיעור הממאירות בה מזנק לכ-50%. הבלוטה קרובה לעצבים שונים כולל העצב שמזיז את הלשון (ההיפוגלוסוס - CN XII) והעצב הלינגואלי (Lingual nerve), וכן החלק התחתון של עצב הפנים באזור הלסת (Marginal mandibular) ומחייבת התייחסות קפדנית למעורבות עצבית.

גידולים שפירים

• אדנומה פלאומורפית (Pleomorphic Adenoma) הוא גידול שפיר השכיח ביותר בשתי הבלוטות. הגידול דגל לאט ולרוב אינו גורם לסימנים כלשהם, למעט גוש המופיע באזור בלוטת הרוק. הטיפול באדנומה פלאומורפית הוא כירורוגי. בבלוטת הפארוטיס לרוב הניתוח יכלול כריתה של האונה השטחית של הבלוטה יחד עם הגידול (ברוב המקרים הגידול ימצא באונה השטחית) ואולם במקרים בהם הגידול נמצא מתחת לעצב, יש צורך בהרחבת הניתוח לכריתת חלק האונה שנמצא מתחת לעצב. כאשר הגידול נמצא בבלוטת הרוק התת ליסתית, הניתוח יכלול כריתה שלמה של בלוטת הרוק. לגידול נטיה לחזרה מקומית במקרה והכריתה אינה שלמה או שקופסית הגידול נפרצת, וכן נטיה להתמרה ממאירה בחלוף השנים. לפיכך, ההמלצה הינה לנתח את הגידול ככל שהוא קטן יותר (ואז סכנת הסיבוכים קטנה יותר) וככל שהמטופל צעיר יותר.
• גידול ע“ש וורתין (Warthin’s tumor) מופיע בשכיחות נמוכה יותר והוא שכיח כמעט בלעדית בבלוטת הפארוטיס, לעיתים הוא מופיע בבלוטת משני הצדדים ולעיתים הוא מופיע כמספר מוקדים בבלוטה (מולטיפוקלי), וקשור בקשר הדוק לעישון.

גידולים ממאירים

גידולים ממאירים של בלוטות הרוק הם נדירים באופן יחסי, הטיפול בהם נגזר ראשית מהסוג ההיסטולוגי וההתפשטות של הגידול. יחד עם זאת יש לזכור כי בלוטת הפארוטיס מהווה תחנה ראשונה לניקוז גידולים עוריים מאזור הפנים, הרקה, המצח והאפרכסת.

אבחנה

רוב המטופלים פונים לבדיקה עקב הופעת גוש באזור בלוטת הרוק (בעיקר באזור הפארוטיס - בלוטת בת האוזן), אשר לרוב אינו כואב. כאבים או חולשה של עצב הפנים מחשידה לגידול שאיננו שפיר (גידול ממאיר).

האבחנה נעשית ע“י הדמיה וניקור במחט עדינה (FNA), לרוב תחת הכוונת אולטרסאונד.

טיפול

הטיפול בגידולי בלוטת הרוק הינו כירורגי, תלוי מיקום הגידול.

ניתוח לכריתת גידול בבלוטת הפארוטיס: הניתוח נקרא פארוטידקטומיה. בגידולים שפירים, לרוב הניתוח יכלול את האונה השטחית של בלוטת הפארוטיס יחד עם הגידול בתוכה, ולפיכך נקרא “כריתת אונה שטחית” או “Superficial Parotidectomy”. העקרון המרכזי בניתוח הינו חשיפת עצב הפנים תוך מאמץ עליון לשמור על העצב על כל סעיפיו, לפני כריתה של האונה השטחית הנמצאת מעליו יחד עם הגידול. יחד עם זאת קיימים מקרים בהם הגידול מערב את העצב (גידולים ממאירים בעקר ואז לא ניתן להפריד את הסעיפים המעורבים מהגידול).

גם הגידולים שפירים, קיימים מקרים בהם הגידול נמצא מתחת לעצב, או אז יש לכרות את חלק האונה מתחת לעצב, דבר העלול לגרום לחולשה (לרוב זמנית) של העצב.

גידולים בבלוטת הרוק התת ליסתית: הטיפול כולל כריתה של כל בלוטת הרוק התת ליסתית יחד עם הגידול בתוכה. הגישה לבלוטה הינה בחתך מתחת ללסת, תוך שמירה על סעיף של עצב הפנים העובר סמוך ללסת התחתונה. לאחר חשיפת הבלוטה וקשירת כלי הדם שלה, יש לזהות ולשמור את העצב הלינגואלי העובר סמוך לבלוטה בחלקה הקדמי, ולהפריד אותו מהבלוטה. רק לאחר זיהוי העצב הלינגואלי ושמירתו, ניתן לקשור את הצינור של הבלוטה אשר בעקרון מוביל את הרוק מהבלוטה לחלל הפה, צינור ע“ש וורטון. סמוך לבלוטה עובר גם עצב ההיפוגלוסוס, עצב מס’ 12, אשר אחראי לתנועות הלשון, ואולם הוא אינו בשטח העיקרי של הניתוח.

בגידולים ממאירים של בלוטת הרוק היקף הניתוח יהיה גדול יותר. בבלוטת הפארוטיס הניתוח עלול לכלול את כל האונה העמוקה של בלוטת הפארוטיס וכן לעיתים נדירות גם סעיפי עצב המסננים את הגידול. לעיתים יש צורך להרחיב את הניתוח ולכלול את בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הבלוטה. ניתוח זה נקרא בתירה צווארית או דיסקציה צווארית (neck dissection). הרחבה זו נעשית במקרים בהם הממצאים מעידים על בלוטות לימפה בצואר הנגועות בגידול או בגידולים עם דרגת ממאירות גבוה (high grade).

הטיפול העיקרי הוא כירורגי – החל מכריתת הבלוטה התת-לסתית, דרך כריתת פארוטיס שטחית (Superficial Parotidectomy) ועד לכריתה שלמה, תוך מאמץ עליון לשימור עצב הפנים אלא אם קיימת חדירה גידולית ישירה אל העצב שאינה מאפשרת הפרדה. ביתור צווארי (Neck dissection) מבוצע בנוכחות מחלה נודאלית קלינית (+cN) או כטיפול אלקטיבי בגידולים בעלי דירוג היסטולוגי גבוה (High-grade) או בשלבי T מתקדמים. טיפול קרינתי משלים (PORT) מותווה לרוב במקרי שוליים חיוביים (R1/R2), חדירה פרינוראלית, התפשטות חוץ-קופסית בקשריות (ENE) או ממאירות בדרגה גבוהה, על מנת להבטיח שליטה מקומית-אזורית מיטבית.

מהם העדכונים האחרונים בגישה הניתוחית והאונקולוגית לגידולי בלוטות הרוק?

העדכונים האחרונים בהנחיות האיגודים האונקולוגיים המובילים (כמו NCCN ו-ASCO) משקפים מעבר בולט לרפואה מותאמת אישית (Precision Oncology) בסרטן בלוטות הרוק, לצד חידוד ההתוויות לניתוח ולקרינה. גידולי בלוטות הרוק הם קבוצה הטרוגנית של ממאירויות, ולכן הגישה הטיפולית משתנה באופן מהותי בהתאם לסוג ההיסטולוגי.

עדכונים בגישה הניתוחית והמקומית

• שימור עצב הפנים (Facial Nerve Preservation): ההנחיות מדגישות שיש לשמר את עצב הפנים בכל מחיר אם אין עדות טרום-ניתוחית לשיתוק שלו או מעורבות מאקרוסקופית ישירה של העצב בגידול. גם במקרים בהם הגידול צמוד לעצב, קיימת העדפה לקלף את הגידול ולהשלים את הטיפול בקרינה מאשר להקריב את העצב, אלא אם לא נותרת כל ברירה.
• היקף הניתוח ודיסקציה צווארית: עבור גידולים קטנים באונה השטחית של הפארוטיד (Superficial lobe) שהם בדרגת ממאירות נמוכה (Low-grade), די בכריתת האונה השטחית (Superficial Parotidectomy). גידולים עמוקים או בדרגה גבוהה מחייבים כריתה מלאה (Total Parotidectomy). דיסקציה של קשריות הלימפה בצוואר (Neck dissection) מומלצת באופן רוטיני בגידולים בעלי סיכון גבוה לפיזור לימפטי.
• קרינה משלימה (Adjuvant RT): ההתוויות לקרינה מבוססות יותר כיום. קרינה מומלצת באופן גורף לכל המטופלים לאחר כריתה של Adenoid Cystic Carcinoma (AdCC), וכן לכל הממאירויות עם מאפייני סיכון: שוליים חיוביים (R1/R2), חדירה פרי-נויראלית (Perineural invasion - PNI), חדירה לימפו-וסקולרית, מעורבות קשריות לימפה, או מחלה מתקדמת מקומית (T3-T4).

מהפכת הטיפול הסיסטמי ממוקד-המטרה (Targeted Therapy)

השינוי הדרמטי ביותר בניהול סרטן בלוטות הרוק בשנים האחרונות הוא שילוב בדיקות ריצוף גנומי עמוק (NGS - Next Generation Sequencing) כסטנדרט עבור מחלה מתקדמת, חוזרת או גרורתית, לשם זיהוי מטרות טיפוליות. טיפולים אלו דוחקים את הכימותרפיה המסורתית לקווי טיפול מאוחרים יותר:

1. קולטני HER2: מוגברים בעיקר בסוגים אגרסיביים כמו Salivary Duct Carcinoma (SDC) ואדנוקרצינומה. מטופלים עם ביטוי יתר או אמפליפיקציה של HER2 מקבלים טיפול אנטי-HER2 (בדומה לסרטן שד) כגון Trastuzumab (לעיתים בשילוב עם Pertuzumab או כימותרפיה), ולאחרונה גם שילובים של תרופות מצומדות-נוגדן (ADCs).
2. קולטני אנדרוגן (Androgen Receptor - AR): גידולי SDC רבים מבטאים קולטנים לאנדרוגן. הטיפול המקובל עבורם הוא חסך אנדרוגני (Androgen Deprivation Therapy - ADT), הכולל תרופות כמו Bicalutamide בשילוב עם אגוניסטים של LHRH (כגון Leuprolide), בדומה לפרוטוקולים הנהוגים בסרטן הערמונית.
3. איחויי NTRK (NTRK Fusions): שינויים אלו נפוצים מאוד בסוג היסטולוגי ספציפי הנקרא Mammary Analogue Secretory Carcinoma (MASC). חולים אלו מגיבים בצורה פנומנלית למעכבי TRK ספציפיים כגון Larotrectinib או Entrectinib.

לסיכום, בעוד שהכירורגיה והקרינה נותרו עמודי התווך בריפוי מחלה מקומית, ניהול מחלה מתקדמת מתבסס כיום על פרופיל מולקולרי מדויק של הגידול, המאפשר טיפולים מוכווני-מטרה יעילים יותר.