ניתוחי בלוטת יותרת התריס

בלוטות יותרת התריס

בלוטות יותרת התריס (Parathyroid glands) הן לרוב ארבע בלוטות אנדוקריניות קטנות אשר מאזנות את משק הסידן בגוף.

מיקום הבלוטות

הבלוטות ממוקמות בצוואר, לרוב צמודות לחלק האחורי של שתי אונות בלוטת התריס (טירואיד) ומחוץ לבלוטה. הן מחולקות לזוג עליון וזוג תחתון.

לעיתים בשל מסלול נדידתן במהלך ההתפתחות העוברית, בלוטות יותרת התריס עשויות להימצא במיקומים חריגים. הבלוטות התחתונות (שמקורן בכיס הלועי השלישי יחד עם הטימוס) נוטות יותר להימצא באזורים אקטופיים כגון בית החזה העליון הקדמי או בתוך בלוטת הטימוס, בעוד הבלוטות העליונות (מהכיס הלועי הרביעי) שומרות על מיקום אנטומי קבוע ואחורי יותר.

התפקיד של בלוטות יותרת התריס הוא ניטור רציף את רמת הסידן בדם באמצעות קולטנים ייעודיים (CaSR). בתגובה לירידה ברמת הסידן, הבלוטות מפרישות את הורמון יותרת התריס (PTH - Parathyroid Hormone), אשר פועל להעלאת רמת הסידן בדם דרך שלושה איברי מטרה עיקריים:

• עצמות: ה-PTH מעודד פירוק ושחלוף עצם (Bone resorption) על ידי הפעלת תאים אוסטאוקלסטים, תהליך המשחרר סידן וזרחן אל זרם הדם.
• כליות: ההורמון מגביר את הספיגה מחדש של סידן באבוביות הכליה, ובמקביל מעכב ספיגה מחדש של זרחן, מה שמוביל להפרשת הזרחן בשתן (Phosphaturia) ומונע שקיעת סידן-זרחן ברקמות.
• מערכת העיכול (דרך הכליות): ה-PTH מעורר את ייצור האנזים 1-alpha-hydroxylase בכליות, הממיר את ויטמין D בצורה הפעילה. ויטמין D פעיל זה פועל במעי להגברת הספיגה של סידן וזרחן מהמזון.

עליה ברמת הסידן בגוף (היפרקלצמיה)

היפרקלצמיה (Hypercalcemia) היא מצב בו רמות הסידן בדם חורגות מהגבול העליון של הנורמה (לרוב מעל 10.5 מ“ג/ד”ל). משמעות התופעה היא הפרה של מאזן הסידן התקין בגוף, הנובעת לרוב מפירוק מוגבר ושחרור סידן מהעצמות, ספיגת יתר של סידן במעי, או ירידה בפינוי הסידן דרך הכליות. שני הגורמים השכיחים ביותר למצב זה הם פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (Primary Hyperparathyroidism) ומחלות ממאירות.

הסימנים הקליניים תלויים בחומרת העלייה בסידן ובקצב שבו היא מתפתחת (מצב חריף לעומת כרוני). חולים רבים עם עלייה קלה בסידן עשויים לא ירגישו דבר, והממצא מתגלה בבדיקת דם אקראית. ואולם, כאשר מופיעים תסמינים, הם משפיעים על מספר מערכות בגוף. נהוג לזכור אותם ברפואה לפי הכלל: “Stones, bones, abdominal groans, and psychiatric overtones”

• מערכת הכליות והשתן (Stones): היווצרות אבני כליה או שקיעת סידן ברקמת הכליה (נפרוקלצינוזיס), השתנה מרובה וצמא מוגבר עקב פגיעה ביכולת הריכוז של השתן בכליה, ופגיעה בתפקוד הכלייתי.
• מערכת השלד והשרירים (Bones): כאבי עצמות, דלדול עצם (אוסטאופורוזיס) המעלה את הסיכון לשברים, וחולשת שרירים משמעותית.
• מערכת העיכול (Abdominal groans): עצירות, כאבי בטן, בחילות, הקאות ואובדן תיאבון. לעיתים נדירות יותר, סידן גבוה יכול לעודד הופעת כיבים פפטיים או דלקת חריפה של הלבלב (פנקראטיטיס).
• מערכת העצבים והנפש (Psychiatric overtones): עייפות, תשישות, ירידה ביכולת הריכוז והזיכרון, תנודות במצב הרוח, דיכאון, ובמקרים של היפרקלצמיה חמורה – בלבול, הזיות, ושקיעה במצב ההכרה עד כדי תרדמת (קומה).
• מערכת הלב וכלי הדם: יתר לחץ דם והפרעות הולכה, אשר יתבטאו לרוב בקיצור מקטע QT בתרשים אק“ג. רמות סידן גבוהות במיוחד עלולות לגרום להפרעות קצב מסכנות חיים.

עלייה ברמת הסידן בדם, אדנומה של בלוטת יותרת התריס והיפרפרתירואידיזם ראשוני

אדנומה בודדת של בלוטת יותרת התריס (Parathyroid Adenoma) הינה גדול שפיר של בלוטת יותרת התריס, והיא הגורם השכיח ביותר (כ-80%-85% מהמקרים) לעליה ברמת הסידן בדם ממקור ראשוני (היפרפרתירואידיזם ראשוני - PHPT). המצב מתאפיין בהפרשה אוטונומית של הורמון ה-PTH אשר אינה מדוכאת על ידי רמות הסידן בדם, ומובילה לעליה ניכרת ברמת הסידן בדם, ירידה ברמת הפוספט בדם, ועלייה בספיגת הסידן מהעצם, הכליות והמעי.

ניתוח לכריתת יותרת התריס

הטיפול היעל ביותר והטוב ביותר במקרים של אדנומה של יותרת התריס היא התערבות כירורגית.

בחולים עם סימנים קלאסיים כגון אבני כליה, אוסטאופורוזיס, שברים אוסטאופורוטיים, או עליה ניכרת ברמת הסידן יש אינדיקציה מוחלטת לניתוח.

עבור חולים א-סימפטומטיים, האינדיקציות מבוססות על הקווים המנחים של ה-NIH והאיגוד האמריקאי למנתחים אנדוקריניים (AAES) למניעת נזק ארוך טווח לאיברי מטרה. אינדיקציות לניתוח כריתת יותרת התריס (Parathyroidectomy) בחולים שאינם סימפטומטיים כוללים:

1. רמת סידן בדם מעל 1.0 mg/dl מהגבול העליון של הנורמה
2. צפיפות עצם T-score: של -2.5 או נמוך יותר (בעמוד השדרה, ירך או שורש כף היד), או עדות לשבר בעבר כתוצאה מאוסטאופורוזיס
3. תפקוד כלייתי ירוד – פינוי קריאטינין (eGFR) נמוך מ-60 mL/min
4. הפרשת סידן בשתן - מעל 400 mg/day באיסוף שתן של 24 שעות (בנוכחות פרופיל סיכון מוגבר לאבנים)
5. ממצאי הדמיה כלייתית: עדות לאבני כליה או נפרוקלצינוזיס בבדיקת הדמיה (US, CT או צילום)
6. גיל: גיל צעיר מ-50 שנים

איך מאתרים אדנומה של יותרת התריס לפני ניתוח?

בשל המעבר לגישות כירורגיות זעיר-פולשניות, קיימת חשיבות עליונה לאיתור מדויק של האדנומה טרם הניתוח. איתור האדנומה יכול להיעשות באמצעות מספר בדיקות:

• אולטרסאונד צוואר (US): כלי הקו הראשון. מדגים רגישות גבוהה לאדנומות טיפוסיות הממוקמות קרוב לבלוטת התריס, אך בדיקה זו הינה תלוית-מפעיל ומוגבלת במקרים של אדנומות אקטופיות (הנמצאות מחוץ למקום הרגיל שלהן) (למשל בבית החזה העליון) או בחולים עם זפק רב-קשרי (גויטר).
• מיפוי MIBI (Tc99m Sestamibi): בדיקה פונקציונלית המדגימה קליטה מוגברת והשהיה (Retention) של החומר הרדיואקטיבי ברקמת האדנומה בהשוואה לרקמת התירואיד התקינה.
• SPECT MIBI: הדמיה רפואית משולבת המשמשת לאיתור מדויק של אדנומות בבלוטות יותרת התריס לקראת ניתוח. הבדיקה עושה שימוש בחומר רדיואקטיבי בעל זיקה לתאים עתירי מיטוכונדריה, אשר נשטף לאט יותר מהרקמה החולה (האדנומה) לעומת רקמת בלוטת התריס הבריאה. באמצעות שילוב של סריקה רדיואיזוטופית תלת-ממדית (SPECT) וצילום רנטגן (CT), מתקבלת מפה אנטומית ופונקציונלית מדויקת של הצוואר והחזה. זיהוי זה קריטי עבור המנתח כדי לאתר בלוטות מוגדלות או כאלו הנמצאות במיקום אנטומי חריג (אקטופי), וכך לתכנן ולבצע ניתוח זעיר-פולשני מדויק ובטוח.
• CT בארבעה ממדים (4D-CT): טכניקת הדמיה מתקדמת בעלת רגישות גבוהה מאוד, במיוחד במקרים של מחלה בה יש מספר בלוטות מוגדלות או אדנומות קטנות/אקטופיות.

ניתוח לכריתת בלוטת יותרת התריס

ההתערבות הכירורגית מותאמת לממצאי ההדמיה הקדם-ניתוחית ולחשד קליני למחלה רב-בלוטית.

• כריתה זעיר-פולשנית (Minimally Invasive Parathyroidectomy - MIP): הגישה המועדפת כיום כאשר בדיקות ההדמיה מצביעות באופן מדויק על אדנומה בודדת במיקום מוגדר. הניתוח מתבצע דרך חתך צווארי ממוקד (1.5-2.5 ס“מ) המכוון ישירות למיקום הבלוטה החשודה. גישה זו מקטינה את זמן הניתוח, מפחיתה סיכון לסיבוכים מבניים (כגון פגיעה בעצב הלרינקס החוזר) ומקצרת משמעותית את זמן ההחלמה.
• ניטור PTH תוך-ניתוחי (ioPTH): מרכיב חשוב בגישה הזעיר פולשנית הינה בדיקת רמת PTH לפני הניתוח ובמהלך הניתוח לאחר הוצאת האדנומה. זמן מחצית החיים של ה-PTH עומד על כ-3 עד 5 דקות. רמות ההורמון נמדדות לפני כריתת הבלוטה ו-10 דקות לאחריה. ירידה של למעלה מ-50% מהערך הבסיסי או הגבוה ביותר (קריטריון מיאמי) מאשרת את סילוק המקור להפרשת היתר ושוללת בסבירות גבוהה מחלה רב-בלוטית, מה שמאפשר את סיום הניתוח ללא חשיפת הבלוטות הנותרות.
• אקספלורציה צווארית דו-צדדית (Bilateral Neck Exploration - BNE): הגישה הניתוחית הקלאסית. נדרשת במצבים בהם אין התאמה בין בדיקות ההדמיה או במקרים של מחלה רב-בלוטית ידועה או רקע גנטי (כגון MEN1, MEN2A, היפרפרתירואידיזם שניוני/שלישוני) או כאשר ה-ioPTH אינו צונח כנדרש לאחר כריתת הבלוטה החשודה. הגישה מחייבת זיהוי שיטתי של כל ארבע בלוטות הפארא-תירואיד, הערכתן המקרוסקופית, והחלטה על היקף הכריתה (לרוב כריתה תת-שלמה של 3.5 בלוטות במקרה של היפרפלזיה מפושטת).