בירור גוש בצוואר

מהו גוש בצואר

גוש הצואר שכיח ביותר בעיקר בילדים. רוב הגושים בצואר שנמשש הם בלוטות לימפה אשר תפחו או גדלו בתגובה לזיהום הפה, או בלוע.

בילדים ניתן לראות בלוטות לימפה מוגדלות כתוצאה בדלקות שונות. השכיח ביותר בילדים הינו לימפאדנופתיה תגובתית (Reactive): שהיא משנית לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות, לוע או שיניים.

הזיהומים יכולים להיות חיידקיים כגון דלקת גרון סטרפטוקוקלית או זיהומים ויראליים סיסטמיים כגון EBV (מחלת הנשיקה, Infectious Mononucleosis) או CMV, או נדיר יותר HIV.

לעיתים נדירות יותר ייתכנו זיהומים ממושכים הנגרמים ע“י מחלות גרנולומטוטיות כגון: שחפת, שרטת החתול, טוקסופלאסמוסיס, סארקואידוזיז, ואקטינומיציס.

גושים מולדים בצוואר

ישנם גושים מולדים בצואר, הם נפוצים יותר הילדים ובצעירים, אך לעיתים נדירות יכולים להופיע גם במבוגרים. למרות שמם, “מולדים”, הם לרוב לא מופיעים בלידה.

השכיחים ביותר הם:

• Thyroglossal Duct Cyst: ממוקם בקו האמצע, לרוב סמוך לעצם ההיואיד, ונע מעלה בבליעה ובהוצאת הלשון.
• Branchial Cleft Cysts: מופיעים כגוש ציסטי בצואר העליון, באזור זוית הלסת, וקדימה לשריר מטה הראש (SCM).
• Lymphangioma / Cystic Hygroma: מלפורמציה לימפטית המופיעה לרוב בצואר האחורי (Supraclavicular) כבר בינקות. מרקם רך ובצקתי.
• Dermoid Cysts: גושים בקו האמצע, לרוב באזור תת-הסנטר, אינם נעים עם תנועת הלשון.

גוש בצוואר במבוגר

במבוגרים (מעל גיל 18), הכלל המנחה הוא שכל גוש צווארי חדש שלא חולף נחשב לממאיר (לרוב פיזור לימפטי של גידול ראשוני) עד שיוכח אחרת. כ-80% מהגושים בצואר במבוגרים הם תהליכים גידוליים.

רק 20% מהם הם גידולים שפירים בצואר והם נדירים וכוללים גידולים מהשומן התת עורי (ליפומה), ממעטפות העצבים (נוירינומה, שוואנומה) או פאראגנגליומה (גידול היושב בעיקר בהתפצלות העורק הראשי למוח - עורק הקארוטיס).

ואולם רוב הגידולים בצואר הם ממאירים (65%), ויש צורך לפנות לרופא א.א.ג – מנתח ראש וצוואר דחוף ככל האפשר.

כ-50% מהגושים בצואר במבוגר הם בלוטות לימפה נגועות ע“י גרורות שמקורן בגידולים ממאירים ממקור של הריריות של חלל הפה, הלוע, לוע האף והגרון - גידול הנקרא קרצינומה קשקשית (Squamous cell carcinoma - SCC) ולכן יש חשיבות רבה לבדיקה בהקדם ע”י רופא א.א.ג - מנתח ראש וצוואר, כולל בדיקה אנדוסקופית של כל חללי הלוע - לוע האף, לוע הפה, והגרון.

מחלות ממארות אחרות אשר יתבטאו בגושים בצואר כוללים גידולים של בלוטת התריס, לימפומות (גידולים ממקור המערכת הלימפטית), וגידולים ממקור של בלוטות הרוק. בצואר התחתון ניתן למצוא גרורות מרוחקות ממקור של השד, הראות, מערכת העכול ומערכת הרביה.

הבירור על ידי רופא אא“ג

בעת הופעת גוש בצואר במבוגר, יש חשיבות רבה לבדיקה ע“י רופא א.א.ג - מנתח ראש וצוואר, בראש ובראשונה להעריך את מקורו של הגוש והאם קיים מקור לגידול בריריות האף, הפה, לוע האף, לוע הפה והגרון.

הברור ע“י רופא א.א.ג - מנתח ראש וצוואר יכלול ראיון רפואי (אנמנזה) ובדיקה גופנית:

• דגש על גורמי סיכון (עישון, אלכוהול, חשיפה לקרינה).
• הבדיקה כוללת בדיקת א.א.ג מלאה, כולל הערכת הגוש בצואר ונוכחות גושים נוספים. מישוש הצוואר יכלול הערכת גודל, מוביליות של הגוש (קיבוע לרקמות עמוקות מעלה חשד לממאירות) וכאב.
• חובה לבצע בדיקה אנדוסקופית הנעשית באמצעות מכשיר דק ועדין עם סיבים אופטיים ומצלמה, ומאפשר לראות באופן מדוייק את הריריות של האף, לוע האף, לוע הפה כולל בסיס הלשון, הגרון ומיתרי הקול, להעריך האם יש גושים כלשהם על פני הריריות.

המשך הברור יכלול הדמיה ודגימה מהרקמה.

הדמיה

• אולטראסאונד (Ultrasound): קו ראשון בילדים, ולבירור גושים בבלוטת התריס. US גם מסייע בהכוונת מחט לביופסיה.
• CT צוואר (עם חומר ניגוד): בדיקת הבחירה במבוגרים להערכת גודל הגוש בצואר, האם הוא מערב אברים נוספים כגול כלי דם או שרירים, האם ישנם גושים נוספים בצואר, וחיפוש הגידול הראשוני.
• MRI: לרוב יתבצע לאחר האבחנה, בדרך כלל להערכה מדוייקת יותר של גודל הגידול והתפשטותו, בעיקר גידולים ממקור לוע האף, לוע הפה, בסיס לשון, לשון, גידולי בלוטות רוק. כמו כן MRI יתן מידע מדוייק יותר לגבי חדירה לאורך עצבים קראניאליים (Perineural invasion), או חדירה לכוון בסיס הגולגולת והמוח.
• PET-CT: נעשה לרוב לאחר שיש אבחנה היסטולוגית בביופסיה של גידול ממאיר. הוא עוזר באיתור היקף הגידול, ההתפשטות שלו לאזורים מרוחקים כגון - הראות, או לחיפוש מקור הגידול במקרה של ממאירות ממקור לא ידוע (CUP - Carcinoma of Unknown Primary).

דגימת רקמה

• FNA (Fine Needle Aspiration): תחת הכוונת US זהו לרוב השלב הראשון באבחון גוש חשוד.
• Core Needle / Excisional Biopsy: נעשה בעקר כשיש חשד גבוה ללימפומה הדורשת ארכיטקטורה היסטולוגית (Flow cytometry), או לאחר ש-FNA חזר לא אבחנתי מספר פעמים. יש להימנע מביופסיה פתוחה במטופל עם חשד לגידול ממקור הריריות - SCC - מחשש לפיזור הגידול (Tumor seeding) ופגיעה באפשרויות הניתוח המרפא בעתיד.

עקרונות טיפול

הטיפול נגזר ישירות מהאבחנה ההיסטולוגית והשלב הקליני והשלב של במחלה:

• נגעים מולדים: טיפול הבחירה הוא ניתוח הכולל כריתה כירורגית שלמה לאחר חלוף שלב דלקתי פעיל. עבור ציסטה טירוגלוסלית (TGDC) מבוצע ניתוח ע“ש Sistrunk הכולל כריתת הציסטה יחד עם החלק המרכזי של עצם הלשון.
• זיהומים ומורסות: טיפול שמרני באנטיביוטיקה תוך ורידית או פומית. מורסות מחייבות ניקוז או שאיבה. בנגעים גרנולומטוטיים לא-טיפוסיים הטיפול תרופתי וייעודי.
• ממאירות גידולי ראש וצוואר (Mucosal Squamous cell ca. - SCC): מצריכה דיון בצוות מולטי-דיסציפלינרי (Tumor Board). בישיבות מולטידיסיפלינריות משתתפים רופאי א.א.ג - מנתחי ראש וצוואר, אונקולוגים המומחים בטיפול בגידולי ראש וצוואר, מומחי הדמיה, ומומחי פתולוגיה. הדיון יכלול את המיקום המדוייק של הגידול, ההתפשטות המקומית שלו וההתפשטות שלו לבלוטות לימפה בצואר או למקומות מרוחקים בגוף כולל הראות. כיום, לכל אחד מהאתרים השונים בראש וצוואר ישנו פרוטוקול טיפול יעודי, החייב לכלול את כל הפרמטרים של התפשטות הגידול. באתרים מוסיימים הטיפול הינו ניתוחי בעוד באתרים אחרים הטיפול המיטבי הוא טיפול אונקולוגי ע“י קרינה, או שילוב קרינה וכימוטרפיה. כיום נהוג לשלב טיפול אימונטרפי לפני טיפול כירורגי בגידולים מתקדמים של הריריות. לעיתים הטיפול יכלול נתוח ולאחריו תוספת של קרינה או קרינה וכימוטרפיה. לפיכך, יש חשיבות רבה לדיון המולטי-דיסיפלינרי, תוך שקילת כל אפשרויות הטיפול והערכת הטיפול המיטבי בכל מטופל.