דיסקציה צווארית (בתירה צווארית)
שאלות נפוצות ↓ניתוח דיסקציה צווארית – בתירה צווארית
הטיפול הכירורגי בגרורות בצואר כולל ניתוחי דיסקציה צוארית (או בתירה צווארית). דיסקציה צווארית (Neck Dissection) היא הניתוח העקרי לטיפול בפיזור גרורות של גיודלים ממאירים בראש וצוואר, בעיקר Squamous Cell Carcinoma (SCC), וכן גידולי בלוטות תריס, גדולי בלוטות רוק ומלנומה. המטרה היא הסרה אונקולוגית בטוחה של כל מערך הניקוז הלימפטי, תוך מזעור התחלואה הנלווית.
התוויות מרכזיות
- דיסקציה צווארית תראפוטית (Therapeutic Neck Dissection): מבוצעת בנוכחות עדות קלינית או בהדמיה (אולטראסאונד או CT) לפיזור גרורות לימפטיות לצואר ממקור גידולי ראש וצוואר (+N).
- דיסקציה צווארית אלקטיבית (Elective Neck Dissection - END): מבוצעת בצוואר ללא ממצא קלינית של גרורות (הן בבדיקה והן בהדמיה) (N0 קליני), כאשר הסיכון למעורבות של גרורות מיקוסקופיות (Occult metastasis) עולה על 15-20%. בגידולים מסוימים, כגון חלל הפה (SCC בעובי העולה על 3-4 מ“מ), מחקרים הראו כי דיסקציה צווארית אלקטיבית משפרת שרידות כוללת בהשוואה למעקב צמוד והמתנה טיפולית.
עקרונות הניתוח נשענים על הכרת תבניות הניקוז הלימפטי של אתר הגידול הראשוני אל רמות הלימפה (Levels) השונות בצוואר.
רמות הצוואר (Robbins Classification)
הצואר מחולק לרמות (Robbins Classification) לפי הפרוט הבא:
| רמה | תיאור |
|---|---|
| Level I | המשולש התת-סנטרי (IA) והתת-לסתי (IB). מוגבל ע“י הבטן הקדמית והאחורית של שריר ה-Digastric ועצם הלסת התחתונה. רמה I היא אתר הניקוז המרכזי לגידולים בחלל הפה. |
| Level II, III, IV | שרשרת בלוטות הלימפה לאורך הוריד היוגולרי הפנימי - השרשרת היוגולרית (עליונה, אמצעית ותחתונה). ממוקמת סביב הוריד היוגולרי הפנימי ומתחת לשריר המטה הראש - SCM. עצם ההיואיד וסחוס הקריקואיד מהווים את הגבולות הרוחביים ביניהן. רמות אלה הן אתר הניקוז העקרי של גידולים ממקור לוע האף (נאזופארינקס), לוע הפה (אורופארינקס כולל אזור השקדים ובסיס הלשון), מיתרי הקול, אזור הלרינקס ואזו התת-לוע (היפופארינקס). עצב ה-11 - SAN (Spinal Accessory Nerve) מחלק את Level II ל-IIA (קדמית/תחתית לעצב) ו-IIB (אחורית/עלית לעצב). |
| Level V | המשולש הצווארי האחורי. מוגבל ע“י שריר מטה הראש (ה-SCM) קדמית, שריר הטרפזיוס אחורית, ועצם הבריח (Clavicle) תחתית. הצואר האחורי מעורב בעקר בגרורות מרוחקות (ממקור שד, ראה, מערכת העיכול, מערכת הרביה), לאו דוקא מריריות ראש וצואר. |
| Level VI | המדור המרכזי (Central compartment). ממוקם בין עורקי הקרוטיד משני הצדדים, מעצם ההיואיד עליונה ועד ל-Suprasternal notch תחתית. אזור ניקוז קריטי לגידולי תירואיד וגרון (Larynx). |
סיווג סוגי הניתוח
ניתוחי דיסקציה צווארית התפתחות לאורך ההיסטוריה מניתוחים רדיקלים שכללו כריתה של מבנים לא לימפטיים כולל העצב האקססורי (SAN), הוריד היוגולרי הפנימי (IJV), ושריר מטה הראש - ה-SCM, לניתוחים סלקטיבים, המשמרים אברים אלה ככל הניתן, מבלי להתפשר על התוצאות האונקולוגיות.
- דיסקציה צווארית רדיקלית (Radical Neck Dissection - RND): הניתוח הקלאסי (ע“ש Crile). כולל כריתה של כל רמות הצואר I-V יחד עם הקרבת שלושת המבנים הלא-לימפטיים (SAN, IJV, SCM). כיום נדיר ביותר לבצע ניתוח זה, והוא שמור למקרים של חדירה גידולית מסיבית ומעורבות ישירה של מבנים אלו.
- דיסקציה צווארית משמרת - Modified Radical Neck Dissection (MRND): ניתוח הכולל כריתה של רמות I-V בצואר, תוך שימור של לפחות מבנה לא-לימפטי אחד כדי להפחית תחלואה פוסט-ניתוחית (ניתן לשמור אחד או יותר מהמבנים הבאים - העצב האקקסורי, הוריד היוגולרי הפנימי, שריר מטה הראש - SAN, IJV, SCM). סוג III הכולל שימור כל השלושה (SAN, IJV, SCM) - זוהי הגישה המקובלת כיום לצוואר עם גרורות במידה ואין עדות לחדירה ישירה של הגידול למבנים אלו.
- דיסקציה צווארית סלקטיבית (Selective Neck Dissection - SND): בדיסקציה צווארית סלקטיבית נעשית הסרה ממוקדת של קבוצות קשריות לימפה ספציפיות הנמצאות בסיכון גבוה לגרורות כתלות במיקום הגידול הראשוני, תוך שימור המבנים הלא-לימפטיים ורמות לימפה אחרות. לרוב נעשה בהעדר עדות קלינית לגרורות, ומתוך מטרה לטפל בגרורות מיקרוסקופיות שאינן מתגלות בבדיקה הקלינית ובהדמיה. ישנם מספר סוגים של ניתוחים סלקטיביים:
- דיסקציה צווארית גבוהה - Supraomohyoid (Levels I-III): הגישה הסטנדרטית לגידולי חלל הפה ללא עדות קלינית לפיזור.
- דיסקציה צווארית צדדית - Lateral (Levels II-IV): הגישה לגידולי לוע (Pharynx) וגרון.
- דיסקציה צווארית מרכזית - Central (Level VI): הגישה המקובלת לממאירויות של בלוטת התריס.
- דיסקציה צווארית נרחבת - Extended Neck Dissection: כריתה הכוללת את כל מרכיבי ה-RND, בתוספת קבוצות לימפה שאינן נכרתות בשגרה (כגון קשריות רטרופרינגיאליות או פרה-טרכאליות) או כריתת מבנים אנטומיים נוספים (עצב הואגוס, עורק קרוטיד פנימי, או עור מעורב).
סיבוכים ותחלואה נלווית לדיסקציה צווארית
- פגיעה עצבית (Shoulder Syndrome): הפגיעה השכיחה והמשמעותית ביותר היא בעצב האקססורי - SAN (עצב קרניאלי XI). פגיעה בעצב (או איסכמיה שלו עקב שלילת אספקת הדם סביבו) גורמת לאטרופיה של שריר הטרפזיוס, כאב בכתף, קושי בהרמת הזרוע מעל גובה השכם, וצניחה (Winging) של הכתף.
- אפשרות לפגיעות עצביות אחרות כוללות את הסעיף התחתון של עצב הפנים - Marginal Mandibular Nerve (חולשת השפה התחתונה), פגיעה בעצב 12 (ההיפוגלוסל) (סטיית לשון), ועצב הואגוס.
- דלף כייל (Chyle Leak): מתרחש בעיקר בדיסקציות של צוואר שמאלי ברמה 4, עקב פגיעה בצינור הניקוז הלימפטי מחלל הבטן - ה-Thoracic Duct - בנקודת החיבור שלו למערכת הורידית.
- סיבוכים וסקולריים: דימום אקוטי מכלי דם גדולים, פקקת בוריד היוגולרי, או פגיעה קטלנית בדופן הקרוטיד (Carotid blow-out) - לרוב סיבוך מאוחר המתרחש במטופלים שרקמותיהם עברו קרינה קודמת.
שאלות נפוצות
- מהי דיסקציה צווארית ומתי היא מבוצעת?
- דיסקציה צווארית (Neck Dissection) היא הניתוח העיקרי לטיפול בפיזור גרורות של גידולים ממאירים בראש וצוואר. היא מבוצעת כטיפול תראפוטי בנוכחות עדות לגרורות (+N), או כטיפול אלקטיבי (END) כאשר הסיכון לגרורות מיקרוסקופיות סמויות עולה על 15-20%.
- כיצד מחולק הצוואר לרמות לפי Robbins?
- לשש רמות (Level I-VI) - I הוא המשולש התת-סנטרי והתת-לסתי, II-IV שרשרת בלוטות הלימפה לאורך הוריד היוגולרי הפנימי, V המשולש הצווארי האחורי, ו-VI המדור המרכזי הקריטי לגידולי תירואיד וגרון.
- מה ההבדל בין דיסקציה רדיקלית, משמרת וסלקטיבית?
- דיסקציה רדיקלית (RND) כוללת הקרבת שלושה מבנים לא-לימפטיים (SAN, IJV, SCM) וכיום נדירה. דיסקציה משמרת (MRND) משמרת לפחות מבנה אחד. דיסקציה סלקטיבית (SND) מסירה באופן ממוקד רק את קבוצות הקשריות בסיכון גבוה, תוך שימור כל המבנים הלא-לימפטיים.